Strona główna
Zapisz dziecko
Zapisz siebie
Kontakt
Logowanie
Formularz rejestracyjny — dorośli
Po wysłaniu sekretariat skontaktuje się w celu potwierdzenia terminu.
Dane osoby
Imię i nazwisko *
Data urodzenia *
Miejsce urodzenia *
PESEL *
Zawód
Adres zamieszkania *
Telefon *
E-mail *
Cel zgłoszenia
O co wnioskuję
Diagnoza oraz wydanie opinii
Diagnoza oraz informacja o wynikach z zaleceniami
Konsultacja / rozpoznanie bez opinii
Powód zgłoszenia *
Informacje dodatkowe
Była/em wcześniej objęta/y pomocą terapeutyczną
Posiadam aktualne diagnozy psychologiczne / psychiatryczne
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z rejestracją oraz realizacją usług świadczonych przez Niepubliczną Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną „ANIMA" zgodnie z RODO (UE) 2016/679. *
Wyślij zgłoszenie
Anuluj
