Strona główna
Zapisz dziecko
Zapisz siebie
Kontakt
Logowanie
Wniosek o diagnozę dziecka
Wypełnij formularz — sekretariat skontaktuje się w celu potwierdzenia terminu.
A. Dane dziecka
Imię i nazwisko *
Data urodzenia *
Miejsce urodzenia *
PESEL *
Adres zamieszkania *
Klasa
Nazwa szkoły
B. Dane rodzica / opiekuna
Imię i nazwisko *
Relacja do dziecka *
matka
ojciec
opiekun prawny
inna
Telefon *
E-mail *
Adres (jeśli inny niż dziecka)
Drugi rodzic (opcjonalnie)
C. O co wnioskuję
Diagnoza w poradni oraz
wydanie opinii
Diagnoza oraz
informacja o wynikach
z zaleceniami
Diagnoza
bez wydania opinii
(konsultacja / rozpoznanie)
D. Cel i uzasadnienie
Jakie trudności / pytania chce Pani/Pan wyjaśnić? *
E. Dotychczasowe wsparcie
To pierwsza diagnoza dziecka w poradni
Wcześniejsze diagnozy (gdzie, kiedy)
Wcześniejsze opinie / orzeczenia (jakie, z jakiej poradni)
Posiadam kopie dokumentów do przekazania na pierwszej wizycie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka w celach związanych z rejestracją i realizacją usług świadczonych przez Niepubliczną Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną „ANIMA" zgodnie z RODO (UE) 2016/679. *
Wyślij zgłoszenie
Anuluj
